Após 6 meses de pandemia, como limitar a circulação da COVID-19?

Opinião da virologista Maria João Amorim (Instituto Gulbenkian de Ciência) e ilustrações de Joana Carvalho.

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Parece ficção científica, mas infelizmente aconteceu: em Dezembro de 2019, um elevado número de casos de pneumonia e de mortes associadas foram reportados em Wuhan, na China, sendo causados por uma espécie de vírus nova em humanos. Um vírus do qual nada se sabia, incluindo os efeitos que provocava, como se transmitia, diagnosticava, trata ou até estudava. Com uma rapidez sem precedentes, a 10 de Janeiro de 2020, conheceu-se a sequência do material genético após se ter isolado o vírus em pessoas infectadas. Pela semelhança genética, o vírus causador foi incluído na família Coronaviridae, uma família com 6 tipos (agora 7) capazes de infectar humanos, que incluí vírus responsáveis pelas constipações sazonais e pneumonias, mas também epidemias mais severas como a síndrome respiratória aguda grave 1 (SARS), que ocorreu em 2003, e a síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS-CoV), em 2012. Pela semelhança com o vírus da SARS, o novo coronavírus ficou conhecido como SARS-CoV-2 e a doença que provoca como COVID-19.

A 27 de Fevereiro de 2020 tinham sido confirmados em laboratório quase 79 mil  casos e 2788 pessoas tinham sucumbido à COVID-19 na China. A 11 de Março de 2020, o alastrar do número de casos para 118 mil em 110 países, associado a doença severa e elevada mortalidade, levou à declaração do estado de pandemia pela Organização Mundial de Saúde. Nos últimos 3 meses, impuseram-se medidas de lockdown a nível (quase) mundial que alteraram profundamente a sociedade e deixaram marcas de difícil resolução, nomeadamente económicas. Apesar das medidas de confinamento, volvidos 6 meses, a COVID-19 infectou 12,5 milhões de pessoas e provocou a morte prematura de mais de 556 mil, sobretudo pessoas idosas e com comorbidades.

Sem vacinas ou terapias complemente eficazes, o distanciamento social, o uso de máscaras e medidas de higiene reforçadas ainda são a melhor estratégia para controlar o número de casos. Apesar de ser intuitivo que impedindo a transmissão do vírus se consegue controlar a pandemia, é necessário determinar os métodos mais eficazes para o conseguir. Para tal, é essencial haver informação sobre como se transmite o vírus e se detectam pessoas infectadas - com o intuito de parar as cadeias de transmissão-, mas também desvendar a origem do vírus - para se travar novas passagens de SARS-CoV-2 de animais para humanos. Escolhi abordar o que sabemos sobre estes temas ao dia de hoje e o porquê da sua importância, porque vejo que há muitas dúvidas na sociedade sobre o tema.

Manter o distanciamento social e lavar as mãos são medidas insuficientes para travar a transmissão, devendo evitar-se espaços fechados, com muita gente e sem ventilação. Como a grande maioria das pessoas transmite a doença antes de desenvolver sintomas, então o uso de máscaras é crítico.

Maria João Amorim

Como se transmite SARS-CoV-2?

Para se parar a transmissão de SARS-CoV2 é importante determinar quais os fatores que contribuem para a estabilidade do vírus, bem como saber as vias preferenciais de contágio. O SARS-CoV-2 é protegido por uma camada lipídica e por isso é susceptível a detergentes vulgares, sabão, lixívia e outros desinfectantes como o álcool (a 70%). O vírus persiste a temperaturas baixas e é inactivado a temperaturas mais elevadas. Por exemplo, quando guardado num frasco em água a 4 oC, o vírus perde apenas 60% de infectividade ao fim de 14 dias. A 22 oC, perde 99.9% após 7 dias, e a 37oC uma redução de 99.9% é observada após 1 dia. Contudo, o vírus é completamente inactivado a 56 °C após meia hora ou após 5 minutos a 70 °C. Outra variável à qual o vírus é sensível é a humidade. SARS-CoV2 persiste melhor em condições de 50% humidade do que de 30 ou 80%. Em suma, detergentes, temperaturas acima dos 56 ºC e ambientes secos ou excessivamente húmidos levam à inactivação do vírus de forma rápida.

É igualmente crítico saber qual ou quais a(s) via(s) de transmissão do vírus, porque cada via de transmissão pode ser bloqueada com introdução de medidas distintas que evitam o contágio. Os vírus transmitem-se por diferentes vias, denominadas aérea, por gotículas, fecal-oral, sexual, por contacto e vertical. Na base destas diferenças está o tempo que um vírus dura fora do organismo e o tipo de secreções, fluídos ou células do corpo que contêm o vírus. Estes podem incluir sangue, leite materno, placenta, sémen, secreções vaginais, saliva, muco e fezes. Sabemos que SARS-CoV-2 é propagado por gotículas que libertámos quando falamos, tossimos e espirramos por inalação directa ou por contacto. As gotículas podem também alojar-se em superfícies, onde o vírus persiste infecioso, ou seja, com capacidade de infetar, durante um tempo variável que vai desde 4 horas em cobre até 3 dias em plástico em contextos de laboratório com temperatura e humidade controlados – 25 ºC e 50% humidade. Apesar de as condições do dia-a-dia não serem tão controladas, e até haver indicação de que a contribuição das superfícies para a infeção global é reduzida, este conhecimento diz-nos que é aconselhável evitar tocar com as mãos na boca, nariz e olhos após ter contacto com o vírus. Juntando as várias informações, e dado que SARS-CoV-2 tem uma camada lipídica, sabemos que lavar frequentemente as mãos ou usar desinfectantes reduz grandemente esta via de transmissão.

Ilustração de Joana Carvalho.
Ilustração de Joana Carvalho.

Agora, as gotículas que libertamos têm dimensões muito variáveis, podendo ser grandes, médias ou pequenas (se menores do que 5 micrometros de diâmetro adquirem o nome especial de aerossóis). É interessante saber que a frequência do tipo (grande, médio ou aerossóis) das gotículas varia conforme falamos, cantamos, berramos, tossimos ou espirramos, e os aerossóis são mais abundantes em espirros e tosse, havendo procedimentos médicos que levam também ao seu aumento. As gotículas grandes e médias, devido ao seu peso conseguem viajar até 1.5 m antes de caírem no chão pela força da gravidade. Contudo, 239 cientistas assinaram uma carta a alertar para a possível transmissão por aerossóis. Os aerossóis conseguem manter-se no ar durante horas e viajar mais do que 2 metros. Neste cenário, manter o distanciamento social e lavar as mãos são medidas insuficientes para travar a transmissão, devendo evitar-se espaços fechados, com muita gente e sem ventilação. Se associarmos este conhecimento ao facto de a grande maioria das pessoas transmitir a doença antes de desenvolver sintomas (alguns do quais nunca os chegam a desenvolver) então o uso de máscaras é crítico porque captura muitas gotículas libertadas pela pessoa que não sabe estar infectada. 

Como se faz o diagnóstico de SARS-CoV2 e porque é importante testar em massa?

Dada a falta de tratamentos ou vacinas eficazes contra SARS-CoV2, é portanto necessário reduzir a circulação do vírus. Um método tradicional eficaz no controlo epidemiológico baseia-se na rápida identificação de pessoas infetadas, bem como da sua rede de contágios, seguida de isolamento das mesmas. Em vírus relacionados com SARS-CoV2, como o SARS-CoV1 ou MERS, a transmissão apenas ocorre em pessoas quando estas já apresentam sintomas. Nestes casos, a infeção rapidamente provoca doença grave e debilitante, o que leva ao isolamento dos indivíduos infetados, e acaba por limitar a circulação do vírus. Contudo, no caso do SARS-CoV2 a maioria dos infectados transmite a doença antes de desenvolver sintomas e há pessoas infetadas completamente assintomáticas. Esta transmissão silenciosa, associada a doença grave em apenas algumas pessoas, e a mortalidade elevada em pessoas com comorbidades associadas (doenças cardiovasculares, diabetes, cancro, etc) e idosos (estimada em 3,6% acima dos 60 anos, 8% acima dos 70 anos e 14,8% em pessoas acima dos 80 anos) obriga a testar em massa a população, para identificar pessoas infetadas, e a proteger os grupos de risco.

Uma pessoa contagiosa tem um vírus activo. Por isso, uma forma de detectar pessoas infectadas é encontrar o material genético do vírus. Com a tecnologia actual é possível detectar o material genético de forma muito sensível e precisa. A deteção da carga viral é feita normalmente em amostras naso-faríngea e oro-faríngea colhidas por zaragatoa, porque o vírus replica-se no sistema respiratório superior. A colheita da amostra é incómoda e envolve profissionais de saúde especializados. Claramente, dada a necessidade de aumentar a capacidade de testagem com estes testes para detectar surtos no início, é necessário trabalhar no sentido de desenvolver outras formas de amostragem mais rápidas, de menor custo e cuja logística associada seja menor. Há outros testes, que são os testes serológicos, que detectam se a pessoa já esteve infectada, mas que não nos dizem se o vírus está activo. Basicamente, quando somos infectados, o nosso sistema imune reage produzindo anticorpos contra esse agente invasor, os quais podemos detectar com inúmeros testes serológicos já disponíveis e desenvolvidos. Duas notas relevantes: para evitar falsos positivos antes de se fazer um teste serológico, é importante ter-se a informação de que o teste tem uma especificidade superior a 99%. A segunda, o facto de termos anticorpos não quer dizer que tenhamos vírus activos naquele momento e por isso o teste serológico não nos diz se podemos contagiar outros. No limite, ter um teste serológico positivo dir-nos-á que dificilmente seremos reinfectados num período de tempo que ainda é indefinido.

Gostaria de realçar um outro ponto, talvez um pouco difícil de explicar: a deteção de material genético do vírus por si só não significa que o vírus esteja intacto e seja infecioso. Por exemplo, foi encontrado matéria genético do vírus em fezes, mas o vírus nestes casos é, na sua grande maioria, inviável. O que é interessante é que mesmo não sendo infecioso, a detecção de material genético pode dar uma indicação do número de pessoas infectadas na população. Por exemplo, o material genético detectado nos esgotos está a ser usado para avaliar oscilações de SARS-CoV-2 na população e não constitui risco de contágio.

O que sabemos da origem de SARS-CoV2?

Apesar da transmissão de vírus de animais para humanos (zoonose) ser relativamente raro, este não é o primeiro caso de zoonose emergente e certamente não será o último, dado que 60% de todas as doenças infeciosas emergentes são zoonoses. Saber a origem precisa do vírus é essencial para impedir reintroduções do vírus de animais para humanos. Os coronavírus, além de serem patógenos, circulam em muitos mamíferos e aves. Isto significa que podem emergir novos vírus resultantes de transmissão entre espécies. Além da pandemia que vivemos neste momento, e já no século XXI outros dois novos coronavírus causaram epidemias graves em humanos - SARS-CoV-1 em 2003, e MERS-CoV em 2012. Uma imensa variedade de coronavírus encontra-se em morcegos, animais que desempenham um papel relevante na evolução dos coronavírus e que podem servir de reservatório destes patógenos. Por essa razão pensa-se que os 7 coronavírus humanos tenham tido proveniência em morcegos. Pensa-se também que a transmissão não tenha sido directa e que estes vírus tenham passado por um intermediário antes de infectar e se manterem em humanos. Para SARS-1, os intermediários terão sido gatos selvagens, e para MERS os camelos. É difícil precisar-se a origem de um vírus e faz-se através de semelhanças genéticas. O SARS-CoV-2 é geneticamente semelhante a coronavírus que existem em morcegos, principalmente morcego-ferradura do género Rhinolophus. Um destes vírus, de nome RATG13, que foi encontrado em morcegos Rhinolophus affinis, em Yunnan in 2013, partilha 96% do genoma do SARS-CoV-2, e outro vírus, RmYN02, encontrado em morcegos-ferradura Rhinolophus malayanus, 93%. O pangolim, de que muito se falou como possível intermediário tem vários coronavírus com cerca de 92% de identidade com SARS-CoV-2. Contudo, ainda não foi encontrado um vírus em morcego ou noutro animal que tenha mais de 99% de homologia e que possa ser classificado como o animal portador de SARS-CoV-2. Assim sendo, ainda se tem de trabalhar na ecologia e distribuição do vírus para se evitar reintroduções animal-humanos. A questão para o futuro é como se podem implementar meios de vigilância no terreno para identificar vírus com potencial zoonótico e pandémico e controlar eficazmente surtos epidémicos na origem ou, no pior dos casos, agilizar acções concertadas a nível mundial para parar, tratar e rapidamente identificar terapias e produzir vacinas.

Em suma, as estratégias tradicionais para controlo da infeção que aqui descrevi e que de momento são ainda a melhor forma de controlar a pandemia serão perfeitamente obsoletas quanto houver meios específicos de tratar e prevenir a infeção. Entre estas soluções estão os antivirais como agentes terapêuticos e as vacinas como forma de prevenção da infeção. A 7 e Julho de 2020, segundo a Organização Mundial de Saúde, havia já 21 vacinas candidatas em ensaios clínicos, duas das quais em fase de avaliação clínica 3 e outras 139 em avaliação pré-clínica.

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