Racionamento em saúde: inevitável realidade?

Contenção da despesa em tempos de escassez

Todos os dias se tomam decisões no sistema de saúde que correspondem a decisões implícitas de racionamento. Passar para um racionamento explícito, com regras concretas e assumidas, implica saber como é determinado esse racionamento e quem decide sobre os seus aspectos fundamentais. Para tal, a sociedade necessita de clarificar os seus valores, para que os profissionais da área da saúde se possam guiar por eles.

Nos últimos anos, a despesa com cuidados de saúde tem crescido quase ininterruptamente. A Figura 1 mostra a evolução da despesa em saúde em Portugal. Desde há muitos anos que tanto a despesa pública como a total têm seguido uma trajectória ascendente (o mesmo acontece para a despesa privada). Em particular, a despesa pública passou de 4,7% do PIB para 7,5% em 2010. Esta tendência pode pôr em causa a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

A despesa pública em saúde resulta da soma de três elementos – o volume de cada serviço prestado, o respectivo custo ou preço (consoante seja o SNS a prestar o serviço ou este seja adquirido a entidades privadas) e a proporção do valor total que é paga pelo Serviço Nacional de Saúde. A contenção da despesa pública em saúde tem então que resultar da redução de uma ou de várias destas componentes. Em termos de preços e custos, o sector privado que vende serviços e produtos ao SNS tem descido preços. O SNS tem também reduzido nalgumas áreas a proporção do preço que paga, aumentando a comparticipação do utente, e nas actuais circunstâncias económicas não será fácil passar mais despesa pública para despesa directa dos doentes no momento de necessidade (além de se poder discutir a bondade dessa mudança). Resta então saber que contribuição pode dar a evolução do volume de serviços prestados. Conter, ou mesmo reduzir, o volume de cuidados de saúde prestados gera logo a discussão sobre racionamento, termo que assume normalmente uma conotação negativa.

1. Despesa com cuidados de Saúde em Portugal (em % do PIB)
1. Despesa com cuidados de Saúde em Portugal (em % do PIB)

Embora o termo racionamento seja largamente discutido no debate político, é necessário que este conceito seja cuidadosamente definido e interpretado, e que as suas implicações sejam claras.

A noção de racionamento está muitas vezes associada, no imaginário popular, a períodos de guerra ou de graves crises económicas. Nestes casos, a palavra racionamento remete directamente para a dificuldade em satisfazer as necessidades mais básicas devido, por exemplo, ao impedimento da compra de produtos alimentares. No entanto, de um ponto de vista económico, racionamento é um conceito que está sempre presente. A ciência económica estuda a distribuição de recursos escassos passíveis de usos alternativos, de forma a satisfazer necessidades potencialmente ilimitadas. Deste ponto de vista, existe sempre algum racionamento, devido à escassez dos recursos. O sector da saúde, tal como os restantes sectores de actividade, não foge ao domínio da análise económica.

Os recursos dedicados à prestação de cuidados de saúde são limitados e podem ser vistos a vários níveis. Em termos mais abrangentes, existe uma distribuição anual dos recursos financeiros do Governo pelo Ministério da Saúde e restantes ministérios. Temos depois a distribuição dos recursos do Ministério da Saúde pelas várias unidades de saúde (distribuição regional, distribuição pelos hospitais, centros de saúde, etc.). Dentro de cada unidade, existe ainda uma repartição pelas várias áreas de trabalho.

É ainda importante notar que nem todos os “recursos” são financeiros. É igualmente relevante estudar a distribuição dos recursos a outros níveis, como por exemplo, no número de horas trabalhadas, qualidade dos serviços, infra-estruturas, etc. No entanto, uma vez que o actual contexto do debate público se foca maioritariamente em recursos financeiros, este comentário concentrar-se-á no racionamento de recursos dessa natureza.

Independentemente da conjuntura económica, sempre foi preciso tomar decisões sobre a distribuição de recursos. Adoptar ou não uma nova tecnologia. Abrir ou não um novo hospital. Comparticipar este ou aquele medicamento. Se os recursos fossem ilimitados, estas questões não seriam necessárias. Neste sentido, racionamento no sector da saúde sempre existiu. O que mudou, então, para que este conceito ganhasse um lugar relevante na discussão pública actual?

Num contexto de expansão económica, o racionamento, ou a necessidade de fazer escolhas, é relativamente simples. A libertação de recursos permite que se possam escolher mais opções do leque das alternativas, sendo a comparação entre cada alternativa de menor importância. O desafio surge quando os recursos disponíveis diminuem e é necessário fazer escolhas mais restritas. A comparação entre as diversas alternativas e o processo e as implicações das escolhas adquirem um carácter bastante importante. É neste último contexto que surge recentemente o debate sobre o racionamento. O verdadeiro problema não é o facto de se terem de fazer escolhas per se, uma vez que estas sempre tiveram de ser feitas, mas sim como as fazer da melhor maneira possível. A melhor maneira tem de ser cuidadosamente definida através de critérios mediante os quais os recursos devem ser racionados.

E se há menos recursos disponíveis, o que se abdica de alternativas em cada escolha que se faz é mais importante.

DEFINIR UM CRITÉRIO DE RACIONAMENTO

Tipicamente são discutidos e confrontados dois critérios que, embora sejam de fácil concordância para a maioria das pessoas, muitas vezes são de difícil conciliação. São eles a eficiência e a equidade. 

Eficiência económica é um conceito mais específico do que se possa pensar à primeira vista. Entre outros, envolve que os benefícios totais da actividade produtiva, líquidos dos custos, sejam maximizados, isto é, que o bem-estar social seja maximizado. Em termos técnicos, eficiência económica acontece quando o benefício marginal iguala o custo marginal, ou, dito de outra forma, quando o benefício de tratar a última pessoa iguala o próprio custo desse tratamento, avaliado em termos de custo de oportunidade. O benefício de tratar uma pessoa pode ter o custo de tratar de forma diferente outra. Se há um orçamento que é sempre gasto, para se fazer mais num lado tem que se fazer menos noutro. Um exemplo simples, e que se observa com frequência, é a gestão de camas num serviço hospitalar de cuidados intensivos. Se o serviço estiver com todas as camas ocupadas e surgir um novo caso, há uma avaliação dos casos envolvidos e pode ser decidido que o doente menos grave seja transferido para um outro serviço por forma a dar lugar ao novo doente. Aqui o “orçamento” é o mesmo (o número de camas existente) e o custo de tratar o novo caso é o aumento de risco no doente que é transferido para abrir lugar. Este último doente foi efectivamente “racionado”. E, no entanto, a maior parte das pessoas não tem objecções a que este “racionamento” seja feito.

O critério de eficiência económica levanta à partida um problema de mensuração. Como medir os custos e benefícios na prestação de cuidados de saúde? Em relação aos custos, a medida correcta deveria ter em conta a noção económica de custo de oportunidade. A dificuldade em estimá-la leva a que possa ser aproximada – não de uma forma 100% fiável – pelos recursos financeiros despendidos na prestação de cuidados de saúde, ou, de uma forma mais directa, pela despesa em saúde. Esta abordagem, embora usual, encerra alguns problemas, sobretudo quando se discutem escolhas e “racionamento” no contexto de orçamento fixo a ser distribuído por actividades que concorrem entre si para obter recursos.

No que toca à apreciação dos benefícios, a análise é bastante mais difícil. Em primeiro lugar, dos benefícios dos cuidados de saúde prestados hoje, parte substancial pode só se ver no longo prazo. Uma população com acesso a melhores cuidados de saúde terá, por exemplo, uma melhor qualidade de vida e uma maior longevidade. No entanto, estes benefícios não acontecem no momento, mas sim com o passar das décadas. Temos, assim, uma situação em que os custos ocorrem no curto prazo, mas os benefícios no longo, tornando a sua comparação uma tarefa muito complicada. Acresce ainda o problema de a valorização dada ao presente e ao futuro ser diferente. É difícil para a maioria das pessoas perceber o que está disposta a sacrificar hoje para que possa beneficiar de um maior estado de saúde no futuro. Conceptualmente, o quanto se está disposto a sacrificar hoje para obter mais no futuro é um conceito denominado taxa de desconto. Este factor, dado pela taxa de desconto, tem de ser tido em conta quando o perfil temporal dos custos e dos benefícios vai além do momento presente, não sendo fácil a determinação do seu valor exacto. 

A escolha do objectivo para avaliar os benefícios também não é clara. Deverá ser valorizado o acréscimo na longevidade, independentemente da qualidade de vida, ou deverá o objectivo ser maximizar os anos de vida com qualidade de vida? Deste último ponto resulta ainda a questão de como medir a qualidade de vida. Diferentes critérios levarão a diferentes distribuições de recursos.

O objectivo de maximizar os benefícios líquidos não tem em conta a distribuição desses mesmos benefícios pelas diferentes pessoas. Por exemplo, de forma a maximizar o bem-estar social, a escolha de distribuição dos recursos por grupos de idades diferentes diz-nos que se deve atribuir prioridade às populações mais jovens, uma vez que, em média, o benefício de receber tratamento é maior (maior longevidade obtida) e a contribuição para a sociedade (em termos económicos) é maior. No entanto, o juízo da população em geral é de que não deveria ser negado tratamento aos idosos simplesmente pela idade. Por outro lado, houve quem já argumentasse que em termos éticos se deve olhar para o que a sociedade pretende assegurar a cada pessoa. Se for aceite o princípio de que todos têm direito a pelo menos um determinado número de anos de vida de perfeita saúde (por exemplo, 80 anos, estando perto da esperança média de vida actual), então decorre desse princípio que em caso de ser necessário escolher, um jovem de 30 anos deverá ter precedência no tratamento face a uma pessoa de 87 anos. O motivo não tem em conta qualquer aspecto económico. O cidadão de 87 anos já viu garantido pela sociedade o direito ao número de anos de vida, enquanto o jovem ainda não. Será este argumento ético suficientemente forte para a sociedade portuguesa? Ou existe uma preferência por tratar de acordo com a necessidade no momento de ocorrência, e nesse caso ter o risco de não tratar quem chegar mais tarde por não existirem recursos?

O estabelecimento de prioridades torna-se bem mais complexo quando se tem risco de vida envolvido. Mas fora desse contexto extremo, a utilização de “racionamento” é comum, mesmo não estando anunciada como tal.

Equidade é um conceito que se relaciona com a distribuição dos recursos pelos agentes económicos. Enquanto a eficiência se preocupa com o tamanho do bolo, a equidade foca-se na repartição das fatias do bolo pela população. A equidade pode ser definida de várias formas. Por um lado, uma distribui̧ão equitativa seria aquela que presta os mesmos cuidados de saúde a pessoas com as mesmas necessidades, conceito chamado de igualdade de oportunidades. Por outro lado, a equidade pode ser definida pela atribuição do mesmo nível de saúde, e não de cuidados, a toda a população – igualdade de resultados. Também os critérios de equidade são de difícil aplicação prática. Como definir “necessidades” ou “nível de saúde”, especialmente numa população tão heterogénea? Há outros conceitos de equidade que têm sido propostos, bem como a discussão do próprio processo que define como os recursos são utilizados, levando à questão de se basta que o processo seja justo para que o resultado final seja necessariamente justo.

Pretende-se com estes exemplos mostrar que, normalmente, há uma incapacidade em conciliar eficiência e equidade. Adoptar um critério de eficiência pode pôr em causa a equidade, e vice-versa. Os dois não devem ser tomados como as únicas opções, podendo existir um meio termo entre os dois critérios, sacrificando um pouco de um em prol do outro.

RACIONAMENTO EXPLÍCITO OU IMPLÍCITO?

A ideia de que o racionamento sempre esteve presente, enquanto ideia de distribuição de recursos limitados, leva-nos à questão de onde e como é que existia. Afinal de contas, se não é uma necessidade nova, porque é que só agora é debatida publicamente? O que é que mudou em relação ao racionamento habitual? Esta situação pode ser explicada por o que é o racionamento explícito e implícito.

Racionamento explícito acontece quando as decisões de distribuição de recursos são devidamente expostas e os métodos de racionamento justificados. Caso contrário, o racionamento é considerado implícito. Note-se bem que racionamento implícito não é ausência de racionamento, mas sim uma situação em que não há um conjunto de regras pré-definidas para limitar o uso dos recursos disponíveis.

Quando não existe racionamento explícito, tem de haver necessariamente racionamento implícito, uma vez que os recursos são limitados. Nestes casos, o racionamento pode ser observado em várias situações, mesmo sem haver uma regra expressa para recusar tratamentos a certas pessoas ou grupos de pessoas. Um exemplo de racionamento implícito pode ser encontrado nas admissões para exames de ressonância magnética. A evidência empírica mostra que no mês de Dezembro, a probabilidade de um paciente ser enviado para fazer um exame é menor do que nos restantes meses. Não se trata de uma regra definida, mas sim da percepção dos médicos, durante o final do ano, de que é necessário restringir o uso de recursos para cumprir a restrição orçamental. O mesmo acontece com grupos de pessoas de idades diferentes. A probabilidade de  uma pessoa idosa fazer uma ressonância magnética é menor do que a de um jovem adulto. Provavelmente não é uma discriminação pelos médicos de acordo com a idade. O racionamento implícito advém da consciência dos médicos de que os recursos não permitem tratar a totalidade da população, acabando por escolherem tratar aqueles cujo benefício será maior, sem que haja uma regra explícita de que os jovens têm prioridade sobre os idosos. Desta forma, racionamento implícito é uma forma de limitar o uso de recursos que está sempre presente.

A passagem para racionamento explícito, em que há um processo claro e exposto na decisão da distribuição dos recursos, torna-se mais importante assim que a restrição orçamental se torna mais apertada, como acontece actualmente. Com a despesa pública em saúde a aumentar continuamente, um racionamento explícito permite que não só se sensibilize a população para a necessidade de reduzir a despesa, como abre a discussão sobre a melhor forma para chegar a esse objectivo. Um racionamento implícito, por sua vez, deixaria que cada médico pudesse adoptar um critério diferente no uso dos recursos disponíveis, o que pode trazer problemas de equidade.

O racionamento explícito precisa de um processo de decisão inerente. Este processo pode ser técnico ou político. 

Um processo de decisão técnico assenta na definição de uma metodologia, com base num ou mais princípios pré-definidos, recorrendo ao processo de avaliação económica. Por exemplo, se o princípio definido a priori for a maximização dos anos de vida, então a metodologia usada poderá ser a análise custo/efectividade. Para os vários usos dos recursos disponíveis, ordenam-se as alternativas segundo um rácio de custo para o número de anos de vidas ganhos e escolhem-se aquelas cujo rácio é menor até esgotar a restrição orçamental. Desta forma, garante-se que o bem-estar total é maximizado, dada a restrição. Se o objectivo for maximizar os anos de vida com qualidade, então será mais adequado usar uma análise custo/utilidade, num processo análogo ao anterior. A diferença entre os dois métodos é de que neste último os benefícios não são tangíveis, inserindo subjectividade no que se designa por “utilidade”, ou na qualidade de cada ano de vida. Normalmente, o indicador de utilidade usado é o QALY (quality-adjusted life years), em que cada ano restante de vida é ponderado por um indicador de qualidade de vida esperada.

Os métodos técnicos têm a vantagem de deixarem completamente claros os fundamentos e o processo de decisão na distribuição dos recursos. No entanto, pela sua natureza de maximização de bem-estar social produzem necessariamente problemas com os juízos de equidade que lhe estão subjacentes. Por sua vez, podem ser criadas metodologias que se fundamentam em princípios éticos, mas acabarão por não ser eficientes. A impossibilidade em conciliar a eficiência com a equidade pode ser atenuada pelo uso de racionamento político, que serve como autoridade moderadora entre os dois critérios opostos.

A aplicação prática de racionamento técnico requer o uso intensivo de informação. São precisos dados como o custo das intervenções e a sua eficácia (em termos, por exemplo, do acréscimo de anos de vida). Muitas vezes, este tipo de dados não se encontra disponível devido ao seu carácter extensivo, o que dificulta a viabilidade de usar métodos técnicos. Os métodos políticos acabam por ser melhores em situações de incerteza e fraca qualidade dos dados. 

Um processo de decisão político baseia-se na ideia de que as decisões devem ser fruto do debate e negociação entre as várias partes afectadas. Cada parte expõe as suas ideias e objectivos às outras até que se chegue a um resultado satisfatório.

Os métodos políticos de racionamento têm como principal problema a escolha de quais são as partes interessadas que devem participar na discussão. Teoricamente, vozes de todos os grupos afectados deveriam ser ouvidas. No entanto, não são raras as vezes em que o debate implica apenas um número muito limitado de grupos. Devido ao facto de os benefícios nos cuidados de saúde serem bastante dispersos (pela população inteira) enquanto os custos estão concentrados (governo, hospitais, indústria farmacêutica, etc.), a formação de grupos que englobem todos os interessados torna-se difícil, ficando, por exemplo, a população em geral sem representação.

As consequências podem ser bastante significativas. Se há grupos que ficam sem representação, então o resultado do debate não terá em conta os seus objectivos nem propostas. No caso de a população em geral não ter a representação devida, o resultado do racionamento poderá pôr em causa o seu bem-estar, deixando-a à mercê de grupos restritos, mas poderosos e influentes, capazes de fazer lobby junto dos decisores de forma a ver a sua posição favorecida.

Há, ainda, o racionamento implícito e aleatório. Num contexto de contenção orçamental forte, as decisões de tratamento para um mesmo caso clínico podem ser distintas consoante a instituição tem mais ou menos fundos, ou mesmo se o doente surge no início do ano ou no final do ano (quando há maior aperto financeiro).

RACIONAMENTO EXPLÍCITO: EXEMPLOS E RESULTADOS

O primeiro grande plano de tentativa de limitação explícita do uso dos recursos dedicados à saúde aconteceu no estado norte-americano de Oregon, em 1989. De uma forma bastante simples, a ideia consistia em listar os vários pares de patologias e tratamento respectivo por ordem de importância. Após isto, a restrição orçamental definia uma fronteira na lista. Todos os itens com maior importância do que a definida pela fronteira recebiam financiamento público, enquanto os restantes ficavam de fora. 

O plano de Oregon foi maioritariamente um plano de racionamento técnico. Inicialmente, o critério escolhido para definir a lista foi uma análise custo/utilidade. No entanto, a lista que resultou deste processo foi rapidamente rejeitada, por ser considerada contra-intuitiva, visto que a ordem de cada patologia-tratamento não ia ao encontro do que seria expectável e desejado pela sociedade. Foi considerado que os dados usados na análise eram de qualidade duvidosa e que não deveriam ser usados para definir a lista de prioridades. De um ponto de vista económico, não há qualquer razão para a lista ser considerada contra-intuitiva. Adjectivar a lista deste modo pressupõe um juízo de valor que ultrapassa o critério de eficiência gerado pela análise custo/ utilidade. Intuitivamente, no topo da lista deveriam aparecer os tratamentos que geram maiores benefícios para o doente. No entanto, o critério custo/ utilidade atribui maior prioridade aos tratamentos que geram maiores benefícios e/ou que têm um custo baixo. Não é assim de surpreender que patologias-tratamentos que tenham um custo muito baixo, mesmo que gerem poucos benefícios, apareçam no topo da lista e sejam rejeitados pela população.

Com a rejeição da primeira lista, foi criada uma segunda lista, com uma metodologia menos técnica, que envolvia o ajuste da ordem dos elementos da lista por uma comissão, para que o resultado fosse ao encontro do que seria esperado. Apesar de aceite, esta metodologia foi fortemente criticada por ter uma grande componente de arbitrariedade e falta de clareza nos ajustes.

A maior contribuição do plano de Oregon foi mostrar que não é possível usar métodos exclusivamente técnicos para definir prioridades na distribuição de recursos. De facto, recorrer apenas a este tipo de métodos, como análise custo/utilidade, pode levar a resultados surpreendentes e diferentes dos que seriam desejados, sendo necessária uma componente política para equilibrar os métodos de racionamento com base em eficiência com a percepção da população. Na Nova Zelândia, por exemplo, foi adoptada no início dos anos 90 uma abordagem estritamente política, tendo envolvido um esforço bastante significativo por parte do Governo para garantir a representação da população em geral, através de reuniões, audiências e questionários, entre outros.

2. Custo em euros de ganhar um ano de vida com qualidade
2. Custo em euros de ganhar um ano de vida com qualidade

A prática de racionamento de cuidados de saúde mais comum tem surgido não no momento de cada decisão clínica que se coloca e sim num momento prévio de avaliação global de adopção de uma tecnologia. É o que correntemente se chama de avaliação de tecnologias em saúde, que não é mais do que um instrumento de racionamento. Por exemplo, quando se decidiu em Portugal a introdução da vacina contra as infecções causadas pelo vírus do papiloma humano (vacina HPV), houve racionamento. A vacina dirigia-se às jovens que completavam 13 anos de idade nesse ano. Foi também escolhida uma vacina das duas então disponíveis. Nessa escolha, havia que optar por uma vacina quadrivalente (cobrindo quatro tipos de infecção), com custo de 55€ por vacina, ou por uma vacina bivalente, com um custo de cerca de 40€. A escolha recaiu sobre a primeira opção, mas não deixou de ser uma decisão de racionamento explícito (quem quiser optar pela segunda vacina terá de a pagar integralmente).

Um exemplo de informação de análises económicas de custo/utilidade que levam a racionamento como característica do processo de escolha resulta da Figura 2, que apresenta o custo em euros de ganhar um ano com qualidade de idade de acordo com vários tratamentos (para situações clínicas diferentes).

Se houvesse apenas 100 000 euros, como fazer a escolha entre um transplante pulmonar ou 24 rastreios de cancro da mama, ou dois tratamento de hemodiálise? Todos os tratamentos em causa evitam perda de vidas. A explicitação de valores económicos para anos de vida com qualidade não soluciona o problema de escolha. São necessários valores sociais que permitam valorizar um QALY num tratamento face a outro. Se um ano de vida com qualidade tem o mesmo valor social qualquer que seja o procedimento, então primeiro deveria proceder-se a rastreios de cancro de mama, uma vez que têm o menor custo em euros por ano de vida com qualidade adicional, e apenas se houvesse fundos disponíveis, no final, se fariam transplantes pulmonares. Ora, estas regras mecânicas chocam facilmente com os valores que a sociedade tem. Mas tal não evita que escolhas tenham que ser feitas, e alguns tratamentos preteridos face a outros.

O racionamento no sector da saúde está longe de ser uma necessidade ova, ao contrário do que é dado a entender pelo debate público actual. As necessidades potencialmente ilimitadas da população, combinadas com a escassez dos recursos disponíveis, impõem necessariamente que haja um mecanismo de racionamento, isto é, que nem todas as necessidades sejam satisfeitas.

O que mudou na actualidade é a forma como o racionamento tem de ser feito. Deixou de ser um acto tácito, realizado pelos prestadores de serviços sem a existência de regras concretas, para ser uma necessidade declarada abertamente, devido ao actual contexto de diminuição dos recursos financeiros e do risco de sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. Importa, por isso, dar atenção aos vários mecanismos e métodos de racionamento, com especial cuidado nas suas implicações e consequências.

O que está hoje para discussão não é se há ou não racionamento, mas sim a forma como é determinado e quem decide sobre os seus aspectos fundamentais. A sociedade necessita de clarificar os seus valores, para que os profissionais da área da saúde se possam guiar por eles.

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